● 선수를 위한 안내

○ 개인정보 제공 동의와 1번, 2번, 3번 항목을 작성해주세요.

○ 모든 항목은 영어로 작성해주세요. (영어작성이 어려운 경우 한글로 작성해주세요)

○ 글씨체를 알아볼 수 없거나 미완성된 신청서는 반려되며, TUE 심사가 불가 합니다.

○ 신청서와 함께 진단 증빙자료를 반드시 첨부하여 제출하여야 합니다.

치료목적사용면책 신청서 접수 전 모든 자료가 완비 되었는지 다시 한번 확인하시기 바랍니다.

▶ 치료목적사용면책 신청서

▶ 진단서 혹은 소견서 (최근 3개월 이내 발급)

▶ 해당 질병으로 진료 받은 진료기록

▶ 해당 질병을 입증할 수 있는 각종 검사결과

○ 치료목적사용면책 위원회의 심사중 필요한 경우 추가자료를 요청할 수 있습니다.

○ 신청서 제출후 3 근무일 이내에 접수 여부를 안내드립니다.

● 의사를 위한 안내

○ 4번, 5번, 6번 항목을 작성해주세요.

○ 모든 항목은 영어로 작성해주세요. (영어작성이 어려운 경우 한글로 작성해주세요)

○ 치료목적사용면책은 선수의 질병 치료에 사용가능한 적절한 대체치료가 없는 경우에만 승인 됩니다. 대체치료에 대한 반응 및 효과없음을 증빙할 수 있는 진료기록, 검사결과 등을 함께 첨부해주세요.

○ 세계도핑방지기구는 의료진의 TUE 준비를 돕기 위해 체크리스트를 제공합니다.

WADA 홈페이지 (www.wada-ama.org)에서 “checklist”를 검색하면 확인 가능합니다.

치료목적사용면책 (TUE) 신청서  [프로스포츠]

● 개인정보 제공 동의 및 선수 선서 [선수작성]

■ 개인정보 수집⋅이용 내역

수집·이용항목	수집·이용목적	보유·이용 기간
성명, 생년월일, 성별, 주소, 전화번호, 비상연락처, 이메일, 종목, 이전신청여부 및 관련 세부내용, 사후신청여부, 진단명, 세부진료내용, 담당의사 정보(성명, 의료기관명), 선수대리인 성명	치료목적사용면책 심사	⋅판정서: 10년 보관 ⋅신청서 및 의료기록: 만료일로부터 12개월 보관 ⋅미완성 신청서 및 의료기록: 제출일로부터 12개월 보관

※ 위의 개인정보 수집⋅이용에 대한 동의를 거부할 거부할 권리가 있습니다. 거부시 TUE 신청이 불가합니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집 ⋅ 이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

■ 민감정보 수집⋅이용 내역

수집·이용항목	수집·이용목적	보유·이용 기간
이전신청여부 및 관련 세부내용, 진단명, 세부진료내용, 담당의사 정보(성명, 주소, 전화, 팩스, 이메일, 의료기관명, 면허정보),	치료목적사용면책 심사	⋅판정서: 10년 보관 ⋅신청서 및 의료기록: 만료일로부터 12개월 보관 ⋅미완성 신청서 및 의료기록: 제출일로부터 12개월 보관

※ 위의 민감정보 수집⋅이용에 대한 동의를 거부할 거부할 권리가 있습니다. 거부시 TUE 신청이 불가합니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 수집 ⋅ 이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

본인은 치료목적사용면책 신청서에 서술한 모든 내용이 사실임을 확인합니다.

치료목적사용면책 신청서 기재 사실이 실제와 다를 경우 모든 책임은 본인에게 있음을 확인합니다.

선수 서명(Athlete’s signature)	날짜 (Date)
	______년 / ____월 / ____일 (YYYY/MM/DD)

부모/보호자 서명(Parent’s/Guardian’s signature)	날짜 (Date)
	______년 / ____월 / ____일 (YYYY/MM/DD)

1. 선수 인적사항 Athlete Information [선수작성]

선수성명 Name	(한글)
	(영문)
생년월일 Date of Birth	______년/_____월/_____일 (yyyy/mm/dd)			성별 Gender		남 Male ○ 여 Female ○
거주지역 Address	예시) 서울특별시
전화번호 Tel	(본인)			이메일 E-mail
	(비상연락처)
종목	프로야구	프로농구	여자프로농구		프로배구		프로골프	여자프로골프
	KBO	KBL	WKBL		KOVO		KPGA	KLPGA
	○	○	○		○		○	○

2. 이전 신청여부 Previous Applications [선수작성]

이전에 TUE를 신청한적이 있나요? Have you submitted any previous TUE application(s)?	예 Yes	○	세부사항을 작성해주세요
	아니오 No	○	3번 항목으로
	모름 Unknown	○

※ 세부사항  Details

신청약물/방법 For which substance or method?
TUE 신청서 제출기관 To Whom?
TUE 판정일 When? (YYYY/MM/DD)	_________년 / _____월 / _________일
TUE 심사결과 Decision	승인 Approved ○ 불승인 Not Approved ○

사후 신청인가요? Is this a retroactive application?	예 Yes	○	사후신청 사유를 선택해주세요.
	아니오 No	○	4번 항목으로

3. 사후 신청여부 Retroactive Applications [선수작성]

※ 사후신청사유 선택 Reason

○	1. 응급치료 또는 급성의료조치가 필요했던 경우 You required emergency or urgent treatment of a medical condition.
○	2. 치료목적사용면책의 사전 신청이 어려운 합리적 사유가 있었던 경우 There was insufficient time, opportunity or other exceptional circumstances that prevented you from submitting the TUE application in advance
○	3. 경기기간외에 치료목적으로 사용한 경기기간중 금지약물로 인해 도핑검사에서 양성반응을 통지받은 경우 You tested positive after using a substance Out-of-Competition that was only prohibited In-Competition.

4. 의료 정보 Medical Information [의사작성]

진단명 Diagnosis	가능한 경우, WHO ICD 11 진단기준을 이용해 작성해주세요. Please use the WHO ICD 11 classification if possible

5. 세부 진료내용 Medication Details [의사작성]

금지약물: 성분명	사용량 (단위)	사용방법	사용 빈도	예상 치료기간
Prohibited Substance(s) Generic name	Dose	Route of Administration	Frequency	Duration of Treatment
1.
2.
3.
4.
5.

6. 의사 선서  Medical Practitioner’s Declaration  [의사작성]

본인은 치료목적사용면책(이하 ‘TUE’) 신청서에 서술한 모든 내용이 사실임을 확인합니다.

본인은 TUE 신청서에 기재한 본인의 개인정보가 한국도핑방지위원회 TUE 심사절차 및 도핑방지규정위반 절차 조사 또는 절차 및 과정에서 사용될수 있음을 동의합니다.

I certify that the information in sections 4 and 5 above is accurate. I acknowledge and agree that my personal information may be used by KADA to contact me regarding this TUE application process, or in connection with Anti-Doping Rule Violation investigations or proceedings.

치료목적사용면책 (TUE) 신청서  [프로스포츠]

의사 성명

Name

의사 성명

Address / Tel / Fax

(의료기관명)

의사서명(Signature of Medical Practitioner)	날짜 (Date)
	______년 / ____월 / ____일 (YYYY/MM/DD)